AIPAM / Inscriptions

Formulaire imprimable .

AMICALE INTERNATIONALE
DES PRATIQUANTS D'ARTS MARTIAUX
(A.I.P.A.M.)

Fiche individuelle d'inscription
à retourner avec votre règlement
à l'adresse suivante.

AIPAM
BP 73
22 Bis Rue Georges Courteline
81102 CASTRES CEDEX (France)

Votre photo :

Nom : ...................... Prénom : .........................................

Date de naissance : ......../......../........ Lieu de naissance : ................................

Nationalité : .................................... Sexe : M F

Adresse : .................................................................................................................

Code postal : ........... Ville : ............................ Pays : ..................................

Tel domicile : ............................ Tel Portable : ............................

Adresse internet : .............................. Profession : ............................................

Discipline(s) pratiquée(s) :

................................

Grade ( ou niveau ) :

................................

Cotisation annuelle: 10 € (Euros) compris dans cette cotisation : Carte de membre, autocollant.

J'atteste les renseignements ci-dessus exacts et joins la photocopie de mon (ou mes) diplôme(s)
pour les grades à partir de Ceinture noire.

Signature :

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demandez son envoie par la poste.
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